黃石松談 “第三張床”與“第六險”

作者：JoyDigit 發布時間：2021-03-30 點擊數：

日前，老齡居首席專家、中國人民大學國家發展與戰略研究院老齡產業中心主任、北京市老年學和老年健康學學會會長黃石松做客北京市廣播電臺，結合多年來調研發現和理論思考就家庭照護床位和長期護理保險制度建設等有關問題向廣大聽眾做出解答。本文對黃石松研究員關于家庭照護床位發展背景、存在問題、北京市試點情況以及對家庭照護床位未來發展的思考，以饗讀者。

主持人

黃老師您好，歡迎您來做客節目。我知道最近您也一直在調研和研究這方面的問題，所以今天請您和大家一塊兒來聊一聊，那首先我想請您給大家介紹一下建設家庭照護床位的背景。

黃石松：所謂的家庭照護床位，是近年來興起的一種新的居家養老服務模式。目的是讓老年人不離開家，就能夠享受到專業化的照護，俗稱“第三張床”。

“第一張床”是指在養老院等專業養老機構提供的照護床位；“第二張床”是指社區日間照料中心提供的短期托養床位，也叫日托；“第三張床”是指居家照護機構提供的“家庭照護床位”。促成家庭照護床位這樣一種新的形式快速發展的原因，一是受傳統的觀念影響，老年人還是不愿意去養老機構；二是老年人家庭自身提供居家照護的能力不足，希望有社會化的服務延伸到居家。隨著小家庭越來越小型化，子女沒有能力，但是又不愿意送老人去養老機構，這就需要送上門的專業化服務；三是從政府的角度考慮，近些年房價、地價快速上漲，而城市的資源有限，導致政府建設機構養老床位的巨大財政壓力；四是智慧化技術的快速發展使遠程在線監控等成為可能，也降低了運營成本，使從事“互聯網+養老”服務和 “互聯網+健康”服務的專業公司快速發展；還有很重要的方面就是制度建設的不斷完善，特別是長期護理保險制度的發展給予了有力支撐。

突如其來的疫情也改變了人們的觀念，盡量地減少老年人在規模過大的集中式養老機構的聚集，發展規模適中的社區嵌入式養老機構，發展遠程、上門、點對點的服務，再加上社區基層治理服務的改進，使得家庭照護病床得到很好的發展契機。正是家庭和老年人的期望、政府的期望、市場需求和技術創新等幾個方面的利益訴求匯集到一起，催生了近年來家庭照護床位的快速發展。

主持人

北京市在西城、海淀和朝陽這三個區都進行了試點，您了解的情況怎么樣？

黃石松：我總的感覺是北京起步穩、推進扎實。家庭照護床位最早是在江蘇、浙江、廣東等市場經濟較發達和活躍地區興起。因為經濟相對發達，所以家庭的支付能力就比較強。家庭照護床位興起時，我打個比方把它叫做“1.0版”，是從老人中自發產生的，政府加以引導和扶持。初期做法的幾個特點，第一是自愿，由老人和家庭提出來；第二是從政府支持的角度講，存在一定的門檻和范圍，是特殊的、困難的老年群體。如，從浙江杭州上城區開始是針對年滿60歲以上的重度失能老人，包括獨居、孤寡、高齡的老年人；第三是要由專業公司提供服務，逐步發展成菜單式的服務；第四是政府根據家庭的老人的身體狀況、失能狀況和經濟條件，給予部分的補貼，標準參照入住養老機構的床位補貼，從而起到支持和撬動的作用。

北京市的探索是比較早的，2015年以來，西城區月壇街道等就開始嘗試“無圍墻的敬老院”，可以說是1.0版的家庭照護床位。在街道和社區的支持之下，一些志愿服務開始在家中進入，但家庭和政府責任的劃分還比較模糊，專業化程度相對較弱，更多體現的是一種互相幫扶。2019年以來北京市西城、朝陽、海淀三個區的試點一開始就吸收各方面經驗。因此，北京的家庭照護床位起步穩，推進起來比較快。作為超大型城市，由于房租和地價高，家庭照護床位的發展，一方面可以大大地節約財政資金的投入，有效利用社會資源；另一方面可以培育和壯大專業化的服務，為疫情防控常態化背景提供了很好的居家養老的模式。北京市民政局對外公示的《北京市養老服務專項規劃》也已經明確了到2035年建設家庭照護床位的時間表、路線圖，畫出了一個美好的藍圖。

主持人

從您調研的情況來看，關于家庭照護床位的發展還有哪些地方需要去加強？

黃石松：在家庭照護床位出現的初期，就出現了一些現象和問題。

一是供需錯位問題。在服務內容上，政府支持的不完全是老年人想要的，老年人想要的一些服務政府又沒有支持。財政資金的使用首先要考慮到監管的操作性，而由于老人家庭情況、生理條件的個性化差異，又衍生出專業化服務能力不足的問題。在普遍性的社會化專業服務能力達不到的情況下，照護的成本就會比較高。比如，老人提出來一些康復服務，在本地區沒有提供商，從其他的區域調配服務的成本就相當高。政府更多地是從方便監管、專業服務的提供能力、財政支撐的可持續性以及成本控制的角度去考慮問題，而老人有個性化的需求。

二是服務質量問題。一方面，老年人對機構提供上門服務的質量不滿意，甚至出現一些糾紛。在國家、某一個地區或者行業沒有出臺規范的標準時就容易發生這樣問題，而標準的產生要經歷一個試驗的過程，要在實踐中經過不斷地探索和總結。因此，在政府決策時要特別強調廣開言路，尊重老人的想法和意愿是很重要的。另一方面，家里有一定的照護能力的老年人更愿意要錢和補貼，但是最終發展家庭照顧床位需要培育專業公司、專業機構，培育專業化的服務。

三是服務監管問題。居家照護服務比較容易受到家庭和子女的左右，在代際關系很融合的家庭中，老人真正能夠享受到這個服務，相反，老人反而得不到服務。在一些地區，服務公司和老人的家庭商量將補貼的資金變成了其他項目，甚至出現服務公司和家庭聯合套取補貼資金的現象。此外，還有很重要的一個情況就是，越有需要建立家庭照護床位的老人往往越沒有能力去維護自己的權益，如高齡、獨居、沒有子女、失能的老年人。養老服務具有特殊性，傳統的方式是機構養老，與機構相比，家庭是一個私密的空間，不太容易監管。發展家庭照護床位能夠節約社會資源、提供專業化服務，又讓老人不離開多年生活的環境，這是一件好事，但是如何把好事辦好需要更多深入的研究。

主持人

國外是不是也有這種家庭照護床位？他們有哪些值得我們去借鑒的經驗？

黃石松：在西方，特別是早些進入老齡化社會的國家也經歷了這樣的過程，但是實際上，它的形態和中國不完全一樣。在居住方式上，外國人居住比較分散。國外的老人沒有子女的情況比中國更多，而且家庭觀念和文化也有很大的差異，我們講的養老公寓與國外講的養老公寓概念也不一樣。但是，從世界各國總的經驗來看，現在出現“第三種床”，隨著時代的發展還會出現“第四張床”，居家養老的方式還會隨著社會經濟基礎、技術條件、文化、制度差異不斷地演變。我們未來也會出現其他的一些形式，比如北京出現的集中式居家養老，在一個集中的小區里面加大醫療機構、養老機構的配套能力。

隨著時代的發展，會出現很多種新的服務方式，但是有一些基本的普遍性的規律，我認為首先要把握好入口關；第二是要有專業化的服務；第三是要有嚴格的監管；第四是要有技術和制度的配套。比如日本非常人性化的智能床墊、智能藥箱、睡眠檢測等產品，煤氣泄漏的報警等，這是技術的方面，還有就是長期護理保險制度的建設，這幾個要素一個都不能少，要一起來完善。

主持人

雖然說“家庭照護床位”表面上看是一張簡單的床，背后卻不簡單，像您剛剛說的，每一個問題背后都有一個系統，需要很多的政策規定來支撐，以及人們觀念的轉變。這樣一個養老床位從機構搬到家并不是那么簡單的。

黃石松：我們就順著這個思路講，“家庭照護床位”這么好還要機構養老干什么？是不是說“家庭照護床位”發展起來機構床位就不要了？我們講三張床缺一不可，各自有各自的優勢和功能。十九屆四中全會提出，機構、社區、居家協調發展，醫養、康養融合發展的要求。最終的評判標準還是以老年人的需求為出發點和落腳點，核心的是老年人的健康、安全，是幸福感、獲得感、安全感。

主持人

我們最終的評判標準是老人滿意、生活質量得到提升，這樣才可以說“家庭照護床位”達到了它應有的作用，或者說我們希望它達到的效果。

黃石松：一種完善的養老方式，不管是在機構里還是居家，實際上是立體化的模式。要解決好居家養老服務的滿意問題。

首先，要發揮家庭的基礎性作用。由于獨生子女政策，子女可能有資金也孝敬老人，但是有心無力，政府要通過政策支撐，幫助家庭實現“有心有力”；對于一些“有力但無心”的家庭，要發揮《老年人權益保障法》的作用，通過社區在法律的層面進行約束。

第二，要建立長期護理保險制度。政府的支持不管是從財政資金的可持續性，還是從社會公平正義的角度，必須有一個標準，政府要做好基本公共服務，可以將“第三張床”和“第六險”（即長期護理保險制度）結合起來。

第三，要大力發展長期照護商業保險。對于一些經濟條件較好的老年人，家庭可以支付一部分費用保險，滿足老人的個性化需求。

第四，家庭養老照護床位要與志愿服務（時間銀行）機制相結合。養老服務、健康服務帶有一定福利性質，有很多服務更能夠發揮志愿服務和時間銀行的作用，實現互助。

總之，要通過統籌各方面資源，調動各參與主體的積極性，形成一個立體化的、多元的養老服務體系，既解決基本服務的需求，也解決個性化服務的需求。

來自：老齡居產業聯盟

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