我國養老服務新階段的亮點、痛點及發展要素

　　銀色經濟是百歲人生的大概念，是按照國民不斷增長的、擁有健康財富的需求，通過制度創新克服生產、分配、流通和消費中的約束條件，實現供需平衡、代際和諧與共同富裕的社會活動的總稱。銀發經濟是小概念，主要指事業行業產業適老化發展，解決“63嬰兒潮”和“一孩家庭”一代人的養老服務剛需問題。

　　黨和政府始終重視人民的養老服務需求，與時俱進地做出了相應的制度安排。1951年，建立了職工退休金制度，此后，針對貧困老人建立了兜底性服務的敬老院制度。2013年，國務院發布了《關于加快發展養老服務業的若干意見》（簡稱“國務院35號文”）提出“到2020年，全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的，功能完善、規模適度、覆蓋城鄉的養老服務體系”的發展目標。2013—2020年間，居家養老深入人心、社區養老服務全面布局、機構養老走向專業化。2020年統計數據顯示，我國共有養老機構3.8萬個，養老服務床位823.8萬張。[1]2021年11月18日，中共中央、國務院頒布《關于加強新時代老齡工作的意見》（以下簡稱《意見》），將老齡事業發展納入統籌推進“五位一體”總體布局，融入“積極老齡觀、健康老齡化”理念；提出養老服務的兜底型、普惠型和多樣化三類產品。2021年12月，國務院發布的《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》（簡稱“規劃”)承諾：“基本建立積極應對人口老齡化國家戰略的制度框架，加快健全老齡事業和產業有效協同、高質量發展，居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系和健康支撐體系。”

　　一、堅持亮點：健康老齡化、打造三類產品

　　（一）積極老齡觀和健康老齡化

　　習近平總書記多次在公開場合強調“健康是1，其余都是0；沒有健康，后面再多的0也沒有意義”。2019年，國家衛健委公布數據顯示，我國人均健康預期壽命僅為68.7歲，同期人均預期壽命為77.0歲，[2]我國老年人平均預期生命末期有8.3年帶病生活，甚至部分失能、完全失能。《意見》提出要完善老年人健康支撐體系。具體措施如下（見圖1）：一是提高老年人健康服務和管理水平，包括老年醫學學科建設、城區縣域醫聯體（緊密型醫共體）建設，提高急救和慢性病管理能力；二是加強失能失智照護服務體系建設，滿足當前剛性需求；三是整合醫護資源，全專融合的基本保健服務進入社區，支持居家養老，實現醫養結合。

圖1 老年人健康支撐體系政策架構

　　（二）養老服務的三類產品

　　20世紀80年代，發達國家人均GDP普遍在2萬美元以上，人口老齡化普遍進入中度發展階段，生育率持續下降，衛生總支出持續增加，公共服務需求逐漸大于政府的供給能力。1954年、1955年，薩謬爾森在《公共支出的純理論》和《公共支出純理論的圖解》中，將社會產品分為私人產品和公共產品。1965年，布坎南在《俱樂部的經濟理論》一文中提出，現實社會中存在大量介于公共產品和私人產品之間的產品，他稱其為俱樂部產品，那些沒有繳費的非俱樂部成員被排除在外。[3][4]根據《意見》的要求，我國在“十四五”期間將完善三類產品的養老服務體系，為貧困老年人（基于經濟狀況評估）和榮譽國民（做出突出貢獻）提供兜底型養老服務，為人民大眾提供普惠型養老服務，為提供個性化養老服務創造發展空間，建設一個“政府主導、社會合作和市場功能”多元融合的養老服務體系（見圖2）。

圖2 養老服務三類產品及其供給體制

　　二、去除痛點：建立個人、社會和政府三維責任機制

　　《意見》提出“在黨委領導下，充分發揮政府在推進老齡事業發展中的主導作用，社會參與，全民行動，提供基本公益性產品和服務。充分發揮市場機制作用，提供多元化產品和服務。注重發揮家庭養老、個人自我養老的作用，形成多元主體責任共擔、老齡化風險梯次應對、老齡事業人人參與的新局面”，建立個人、社會和政府三維責任機制。

　　（一）樹立個人長壽責任理念

　　健康長壽是愿望，也是責任。政府責任是提供發展平臺，鼓勵人們去適應社會新常態，減少人們在適應過程的不利影響，讓他們沒有后顧之憂。[5]個人責任包括健康管理、積極就業和財務規劃。一要做個人健康守門人。樹立健康理念、學習健康知識和掌握健康管理方法，以擁有健康道德、健康肌體和健康心理為榮，提倡終生自立和豐富老年生活，不以“養老”自居。醫療、康復、照護都是扶助型服務，不是替代型服務。二要做有產老人。學會管理養老金計劃，維護自己的養老資源，如國企老職工的福利房是薪酬的一部分，可以用于老年居住和置換照護服務，不應當輕易轉移產權。農村居民的宅基地要優先滿足老年人的需要和維護老年人的權益。由此維護老年人的自信自尊，活出老年人的“范兒”，這是建設老年友好型社會的基礎。

　　（二）普惠型服務需要社會企業參與

　　普惠型服務是大眾買得起的服務，需要社會企業參與。國有企業屬于營利范疇，民營非營利企業因缺少穩定的資金來源，常常在開業后陷入尷尬，而社會企業資源來自社會，服務于社會。因沒有稅負和股東，社會企業可以低成本運行，提供質優價廉的社會服務。黨中央已經提出共同富裕、第三次分配和社會財富等發展理念，實現這些理念需要夯實理論基礎，制定相關法律、政策和具體實施措施。

　　在發達國家已經實施的社會服務發展基金，也稱“圈基金”，是有別于慈善捐助的第三次分配的主要措施之一。捐助者同時也是社會企業管理者，形成投資和管理社會服務企業的“圈”。圈基金具有如下特征：一是捐助資金定向投資社會服務；二是依法建立社會企業專用基金和理事會，捐助者均為具體社會企業的理事并參與管理，由此形成支持社會服務的“社會財富圈”。圈基金不同于慈善捐助，是第三次分配的主流，是實現共同富裕和積累社會財富的重要渠道。目前我國尚無發展社會企業和“圈基金”的理論、法律、制度安排。建立圈基金，一是要納稅人確認個人所得稅的最高稅點，依法承諾將該稅點以上的收入按照協議劃入圈基金，支持特定的社會服務項目；二是國家進行稅式改革，允許納稅人將法定稅點以上的收入劃入圈基金，用于發展社會服務事業。由此調動社會資源和管理能力，大力發展社會服務，滿足國民優生優育、基本保健、養老服務的需求。圈基金和社會企業是民非企業的出路，恰好趕上中國第三次分配浪潮，但距離具體實施還有一段路要走。

　　（三）老齡事業產業要協同發展

　　事業即政府、產業即企業的認識是個誤區。老齡事業發展規劃應當在政府主導下，對養老服務整體布局、基礎設施建設、公共服務平臺、三類產品生產機制做出全面規劃，再由行業協會和產業協會主持制定具體的適老化發展規劃和行動計劃。以居家養老為例，先有商業機構選擇在城郊建設養老社區，后有更多商業機構選擇在城中心三級醫院附近建設養老社區，意在解決高齡老人15分鐘急救剛需問題。居家養老“最后一公里”的問題，需要在地方政府統籌規劃下建設呼叫與急救接診的網絡，并非是一個醫療機構或者一個養老機構可以解決的問題。以美國太陽城為例，是由多家專業機構嵌入形成的養老社區，每個居民需要向不同的機構支付相關費用。

　　醫養結合重在優質高效醫護體系建設，以人為本的整合服務，不能混淆醫療機構和養老機構的界限。養老機構收取的床位費需要覆蓋地租、房租、各類服務和生活成本，無法覆蓋醫藥和醫務人員的薪酬。如果要求養老機構提供醫護服務，則導致養老機構成本上升，護理人員收入下降，遏制養老服務業發展。

　　三、產業發展三要素：“家”文化、“剛需”產業鏈和有效需求定價

　　機構品牌、產業鏈和定價機制是困擾行業產業適老化發展的三大瓶頸。

　?。ㄒ唬B老服務品牌的“家”文化

　　服務業進入高質量發展階段后品牌決定勝負。養老模式變遷不離“家”的味道。伴隨家庭養老服務功能的弱化，嵌入社會服務的居家養老成為主流。發達國家經歷了三個階段:一是在人口老齡化社會的初期，政府大量舉辦養老機構，進入人口老齡化的中期后，這些國家發現政府負擔越來越重，家庭親情和責任越來越淡，與健康長壽時代的代際和諧文化背道而馳；二是讓老人回家（aging place），以德國為例，政府發動了50+行動計劃，鼓勵50歲以上雇員辭職回家照顧老人，政府給予相當于工資30%的補貼，每增加一人再加10%，10人為止，小型護理院的政策扶持和產業規則及院長人才由此產生，成為行業產業適老化發展的主要路徑，此后互聯網和智慧養老應運而生，引導養老服務走出個體模式，形成行業分工、產業布局和企業定位；三是高齡老人失能失智照護成為剛性需求，居家照護和專業機構照護按照7:3比例發展起來，借鑒西方國家的經驗和教訓，中國避開了政府大量舉辦養老機構的彎路，直接選擇“居家養老為主、社區服務補充、機構照護托底”的發展路徑，是非常理性的。

　　綜上所述，從家庭養老到居家養老、社區服務、養老社區、機構照護（含臨終安寧服務），都是圍繞“家”字展開的。一位80多歲老年人在選擇養老機構時說：“兩張床像病房、有廁所沒廚房，找不到家的感覺。”政府實施老舊社區改造工程意在加固“原住家”的功能。商業機構打造新型養老社區，開始關注人均30平方米、生活設施俱全的小型公寓的價值。在失能照護機構的床邊和輪椅上、在失智老人的樂園里，也要打造家庭生活和親屬陪伴的氛圍。在臨終關懷醫院里，更要有親人團聚送行的家庭味道。悟出家的味道和培育家的文化是養老服務的精髓，是養老服務品牌的內涵。養老服務機構培訓、管理、績效評估和品質排名均應當融入“家”文化的考核。

　　（二）養老服務產業鏈從高齡照護“剛需”做起

　　產業鏈是各個產業部門之間基于一定的技術經濟關聯，依據特定的邏輯關系和時空布局關系形成的鏈條式關聯關系和形態。養老服務的技術經濟關聯點不是餐飲和打掃衛生，重在幫助老年人適應互聯網生活方式（如學會使用手機、網購和緊急呼叫系統）和高齡失能失智照護兩個剛性需求。以失能失智照護為例，其發展經歷三個階段：在第一個階段里主要由家庭照護；在第二個階段里，伴隨慢性病管理，一些失能失智癥狀被納入臨床治療范疇，由此延長了住院日和醫療費用增加；在第三個階段里，將長期照護納入廣義醫護范疇，從狹義醫護范疇中挪出，不再由醫療保險基金支付，對70歲以上人口按照年齡組測算照護需求，再按照70%家庭照護床位、30%機構照護床位配置資源，另立評價標準、照護規范，建立長期照護保險制度。伴隨長期照護服務事業和產業的發展，其產值占GDP的比例從0.5%到1.5%（見表1）。

表1 高齡失能失智長期照護需求與產值的變化

注：根據OECD官方數據庫自制　　

　　（三）有效需求的5-4-3定價模型

　　有效需求不足是發展養老服務的阻力，需要堅持買方定價原則，精準嵌入政府補貼。有效需求定價模型由五類人群、四類項目、三類定價機制構成。以高齡老人失能失智照護為例，基于養老金、房產和其他金融資產估值將有效需求消費者的支付能力分為如下五個檔次，即貧困、低收入、中收入、高收入、高凈值。精準測算地租（土地和環境）、房租（房產和設施）、服務（醫護人員和服務人員）、生活（個人日常開支）四類項目的成本。預期實現我國“十四五”養老服務體系規劃的目標，建立適合兜底型服務、普惠型服務、個性化服務三類服務的定價機制至關重要。

　　第一類是貧困人口，三無老年人。按照我國現行政策主要指沒有勞動能力、子女和經濟來源的人，需要為其提供兜底性服務，根據成本定價并由政府買單。第二類是低收入人群，如單職工，可以用養老金（2020年，我國基本養老保險金約為3200元/月）支付生活費用和部分服務費用，需要政府補貼地租和房租，社會醫療保險和長期護理保險分擔服務費用。第三類是中等收入人群，如雙職工，可以用兩份養老金和房產支付生活費用、部分服務費用和房租，需要政府補貼地租，社會保險和商業保險分擔服務費用。第四類是高收入人群，如教授、醫生和高級公務員，可以用養老金、房產和金融資產支付生活費用、服務費用、地租和房租，通過社會保險和商業保險分擔服務費用，服務機構微利經營，他們基本不需要政府補貼。此外，如果獲得子女資助，養老服務支付能力上升，則政府補貼責任下降。第五類是高凈值人口，擁有100萬美元以上凈值資產，他們需要個性化服務和市場定價機制。本文討論的是覆蓋大多數人的普惠型服務，即第二、第三、第四類人群的定價機制。由于成本較高，對于貧困家庭和中低工薪家庭來說，長期照護具有奢侈品特征，需要通過投入公共資源和社會互濟的醫療保險和長期護理保險，基于各類消費者的支付能力進行定價，讓所有需要照護的人均可以獲得基本照護服務，有尊嚴地度過晚年?？傊?，基于成本測算和有效需求消費者分類，制定公共產品、準公共產品和私人產品的定價機制和收費標準（見表2）。

表2 城市養老服務5-4-3供給模式單位：元/月

注：第7列中的收費標準為作者基于2020年的調研數據提出的模擬價格。

　　綜上所述，各類養老機構都要科學定位。應對以什么類型的企業、向什么類型的人群、提供什么類型的服務，知道如何與政府對話，找到合法營利和盈余的模式，理性進入養老服務市場。

[參考文獻]

[1]2020年國民經濟和社會發展統計公報［EB/OL］.百度快照，http://www.gov.cn/shuju/2021-02/28/content_5589283.htm2021-02-28.

[2]國家衛健委.中國人均健康預期壽命僅為68.7歲［EB/OL］.百度快照，https://baijiahao.baidu.com/s?Id=1648995873117093874&wfr=spider&for=pc2019-11-01.

[3]陳小安.準公共產品供給與定價的理論和實踐研究[D].西南財經大學，2002：5-8.

[4]Norman, Peter. Efficient Mechanisms for Public Goods with Use Exclusions [J]. Review of Economic Studies, 2004(4).

[5][美]安德魯.斯科特,琳達.格拉頓.舍其,譯.長壽人生:如何在長壽時代美好的生活[M].北京:中信出版集團,2020：253-283.

[6]俞炳匡.醫療改革的經濟學[M]北京：中信出版社，2008：116-121.

責任編輯：文心

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[基金項目]國家社科基金重大項目“實現積極老齡化的公共政策及其機制研究”（17ZDA121）；深圳人文社會科學重點研究基地項目（20199730040）。

[作者簡介]楊燕綏，清華大學醫院管理研究院教授、博士生導師；張強，清華大學醫院管理研究院博士后。