全文發(fā)布：浙江省老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案（附全文）

浙江省衛(wèi)生健康委 省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)浙江省老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案（2022-2025年）的通知

　浙衛(wèi)發(fā)〔2022〕17號(hào)

各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）、財(cái)政局：

　　現(xiàn)將《浙江省老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案（2022-2025年）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。

　　浙江省衛(wèi)生健康委

　　浙江省財(cái)政廳

　　2022年5月10日

　　（信息公開形式：主動(dòng)公開）

浙江省老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案（2022—2025年）

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的決策部署，協(xié)同推進(jìn)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略和高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)，著力打造“浙里健康”“浙里康養(yǎng)”金名片，完善老年健康支撐體系，統(tǒng)籌推進(jìn)老年健康促進(jìn)行動(dòng)，切實(shí)提高老年人健康水平，助力2025年基本建成健康浙江，特制定浙江省老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案（2022—2025年）。

一、工作目標(biāo)

堅(jiān)持“以健康為中心”，推進(jìn)老年疾病預(yù)防關(guān)口前移，制定實(shí)施針對(duì)老年人視力功能、口腔健康、營(yíng)養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能、心理健康等早期篩查干預(yù)措施，建立老年人健康評(píng)估與功能維護(hù)機(jī)制，開發(fā)應(yīng)用數(shù)字健康服務(wù)技術(shù)，提升老年人健康管理水平，促進(jìn)健康老齡化。

　　自2022年起，逐步在全省開展老年人“光明”“口福”“營(yíng)養(yǎng)改善”“失智老人關(guān)愛”和健康服務(wù)“智慧助老”五大行動(dòng)；至2025年，全省完成老年糖尿病患者眼底篩查20萬(wàn)人以上，為200萬(wàn)以上的老年人建立口腔檔案和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)檔案，開展老年癡呆預(yù)防干預(yù)和心理關(guān)愛10萬(wàn)人以上，開發(fā)老年數(shù)字健康服務(wù)重大應(yīng)用5項(xiàng)以上，老年人電子健康檔案開放率達(dá)80%以上。

二、老年健康服務(wù)“五大行動(dòng)”

（一）老年人“光明”行動(dòng)。縣（市、區(qū)）組織開展老年糖尿病患者眼底篩查，以老年糖尿病患者為重點(diǎn)，開展眼底病的早篩早診早治，降低老年人致盲率。依托城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體建立眼科專科聯(lián)盟，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病一體化門診建設(shè)，推動(dòng)開展老年糖尿病患者眼底篩查，建立眼底照相“基層檢查、上級(jí)診斷”服務(wù)模式。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)糖尿病患者的精細(xì)化健康管理，對(duì)眼底篩查結(jié)果異常的老年人，引導(dǎo)或幫助轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查、診斷、治療，降低糖尿病眼底病變等并發(fā)癥發(fā)生率。

　　（二）老年人“口福”行動(dòng)。縣（市、區(qū)）組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在老年人健康體檢中開展口腔健康狀況檢查評(píng)估，建立老年人口腔健康檔案，將普及口腔健康知識(shí)和防治口腔疾病相結(jié)合，加強(qiáng)老年人自我口腔健康管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、口腔專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院口腔科、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間要建立職責(zé)分工明確、優(yōu)勢(shì)資源互補(bǔ)的合作機(jī)制，促進(jìn)老年人牙周、口腔黏膜病變等疾病早診早治，穩(wěn)步提高老年人口腔健康水平。

　　（三）老年人營(yíng)養(yǎng)改善行動(dòng)。縣（市、區(qū)）組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合老年人健康體檢，參照“老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”標(biāo)準(zhǔn)，采用簡(jiǎn)易微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表進(jìn)行篩查，結(jié)合老年人患病情況、血紅蛋白等檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，為老年人建立營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)檔案。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等，對(duì)老年人給予膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，提倡“減鹽、減油、減糖”，引導(dǎo)老年人形成科學(xué)的膳食習(xí)慣，降低老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率；對(duì)篩查結(jié)果為營(yíng)養(yǎng)不良的老年人及低體重高齡老年人，要引導(dǎo)或幫助轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，開展中醫(yī)藥治未病健康行動(dòng)；逐步建立滿足不同老年人群需求的營(yíng)養(yǎng)改善措施，提高老年人群的整體健康水平。

　　（四）失智老人關(guān)愛行動(dòng)。各級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立工作隊(duì)伍，結(jié)合實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和老年人健康體檢，以及民政部門組織實(shí)施的老年人自理能力篩查情況，對(duì)老年人開展慢性病自我健康管理、膳食營(yíng)養(yǎng)、適宜運(yùn)動(dòng)等老年癡呆綜合防控措施。對(duì)評(píng)估結(jié)果異常的老年人，引導(dǎo)或幫助轉(zhuǎn)診到精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步診斷。對(duì)診斷為輕度認(rèn)知障礙的老人，由基層醫(yī)生開展常態(tài)化認(rèn)知訓(xùn)練，減少和延緩老年人癡呆的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)確診老年癡呆的患者，對(duì)其家屬和照料者開展培訓(xùn)，提高干預(yù)效果，改善生活品質(zhì)。對(duì)有心理健康問題的老人提供心理咨詢或及時(shí)幫助轉(zhuǎn)診。

　　（五）老年人健康“智慧助老”行動(dòng)。各地要以老年人全周期健康管理為切入口，以區(qū)域全民健康信息平臺(tái)為支撐，集成醫(yī)療和公共衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)，開發(fā)建設(shè)老年人健康監(jiān)測(cè)、疾病篩查評(píng)估、健康管理方面的數(shù)字化應(yīng)用，智慧化助力老年人提高健康素養(yǎng)和自我健康管理能力。省級(jí)制定老年數(shù)字健康服務(wù)相關(guān)應(yīng)用的建設(shè)指南、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)市、縣（市、區(qū)）建設(shè)開發(fā)人工智能（AI）隨訪、居家遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等老年數(shù)字健康服務(wù)重大應(yīng)用，促進(jìn)老年人電子健康檔案開放共享。

三、組織實(shí)施

（一）試點(diǎn)探索。2022年在海鹽縣先行試點(diǎn)基礎(chǔ)上，在溫州、湖州、嘉興全市域和18個(gè)縣（市、區(qū)）（名單見附件1）開展老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)試點(diǎn)，結(jié)合民政部門組織的老年人自理能力篩查，有針對(duì)性地開展老年人分類分級(jí)健康管理，加強(qiáng)老年人功能維護(hù)，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)部門共享。

　　（二）穩(wěn)步擴(kuò)面。在總結(jié)試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上，2023年起視情逐步擴(kuò)面推進(jìn)，每年完成一定數(shù)量的老年人健康評(píng)價(jià)和健康管理，不斷完善工作流程和服務(wù)規(guī)范，建立起符合浙江實(shí)際的老年人健康評(píng)估與功能維護(hù)機(jī)制，結(jié)合數(shù)字化改革，穩(wěn)步推進(jìn)老年健康“智慧助老”行動(dòng)。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)是我省高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)，打造“浙里健康”標(biāo)志性成果和“浙里康養(yǎng)”金名片的突破性抓手之一。各地要充分認(rèn)識(shí)實(shí)施老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)的重要性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將專項(xiàng)行動(dòng)列入共同富裕示范區(qū)建設(shè)的重點(diǎn)任務(wù)加以推進(jìn)落實(shí)。縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要建立工作專班，集合醫(yī)療衛(wèi)生資源和工作力量，分解落實(shí)年度任務(wù)目標(biāo)；縣級(jí)財(cái)政部門要加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障，統(tǒng)籌公共衛(wèi)生服務(wù)等經(jīng)費(fèi)，用于老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)。

　　（二）加強(qiáng)技術(shù)支撐。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要組織開展老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)基層能力培訓(xùn)，針對(duì)眼底鏡篩查、口腔檢查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、膳食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等業(yè)務(wù)進(jìn)行專題培訓(xùn)。縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院及城市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院要發(fā)揮技術(shù)輻射引領(lǐng)作用；各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)生中心等專業(yè)機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)和支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)篩查任務(wù)。

　　（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)。各地要升級(jí)改造有關(guān)信息系統(tǒng)，在老年人健康體檢表中增加相應(yīng)的篩查項(xiàng)目字段或評(píng)估表單，承擔(dān)服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時(shí)將老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)的篩查評(píng)估信息錄入系統(tǒng)，按時(shí)向省級(jí)衛(wèi)生健康信息平臺(tái)上傳數(shù)據(jù)。

　　（四)加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)。省級(jí)將老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)目標(biāo)指標(biāo)納入“浙里健康”“浙里康養(yǎng)”評(píng)價(jià)體系，建立督查和績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)縣（市、區(qū)）老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施情況開展督查和定期績(jī)效評(píng)價(jià)。

附件：2022年老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)試點(diǎn)名單.docx